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フリガナ
氏名
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歳 男 女 |
| 小児の方は、体重を記入してください |
ｋｇ |
| 住所 |
電話 |
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いつ頃から具合が悪くなりましたか？ 年 月 日頃から
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どこの具合が悪いですか？あてはまるところを○で囲んで下さい。
頭・目・口・頸・胸・背中・腰・腕（右・左・両方）・手（右・左・両方）
腹部・足（右・左・両方）・尿・便・血圧・その他（ ）
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今回の病気で他のお医者さんに治療を受けていましたか？
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はい・いいえ |
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今までに薬、処置でショックや発疹が出たことはありますか？
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はい・いいえ |
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はいの方 あてはまるところを○で囲んで下さい。
抗生物質・痛み止め・その他の薬・注射・局所麻酔・採血
その他（ ）
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過去に病気をしたことがありますか？
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はい・いいえ |
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はいの方
年 月頃 病名（ ）
年 月頃 病名（ ）
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女性の方 妊娠の可能性はありますか。
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はい・いいえ |
| 風邪の方は以下の質問にもお答えください |
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当てはまる症状に○で囲んでください。
熱（ ℃）
頭痛・のどの痛み・鼻水・咳・痰・関節痛・息苦しい 吐き気・嘔吐・下痢 腹痛・
その他（ ）
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市販薬は飲んでいましたか？
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はい・いいえ |
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はいの方
薬名は何ですか（ ）
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最近 海外旅行に御本人、家族、身近な人が行かれましたか？
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はい・いいえ |
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はいの方
どこに行かれましたか？（ ）
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